תביעות סיעוד

כמעט כל אחד מאיתנו רכש בעבר ביטוח סיעודי פרטי/קולקטיבי דרך חברות הביטוח הפרטיות (הראל, מגדל, הפניקס, כלל ביטוח, איילון, מנורה, הכשרה וכדומה) או דרך קופות החולים (כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת).

פוליסת הביטוח הסיעודי מבטיחה כי המבוטח ייהנה מהגנה פיננסית ולא יהפוך לנטל כלכלי על משפחתו במידה והוא יהפוך לסיעודי.

לצערנו, אנו מטפלים בתביעות סיעוד רבות בקרב צעירים ומבוגרים כאחד אשר הפכו לסיעודיים כתוצאה מתאונות (תאונת דרכים, תאונת עבודה וכדומה), מחלות (אירוע מוחי, ניוון שרירים ALS, טרשת נפוצה, פרקינסון וכדומה), זקנה טבעית או במצב של "תשוש נפש".

משרד עו"ד מימון פאר בעל ניסיון רב שנים בניהול תביעות סיעוד מורכבות מול חברות הביטוח הגדולות. אם חברת הביטוח דחתה את תביעתך ללא הצדקה או שהיא מערימה עליך קשיים ומכשולים בקבלת הפיצוי הכספי שמגיע לך – ניתן ליצור עימנו קשר ב – 072-3925361 ולקבל ייעוץ משפטי ראשוני, דיסקרטי ומותאם אישית לצרכיך.

מה הקריטריונים להכרה של חברות הביטוח בחולה סיעודי?

על מנת שהמבוטח יוכל ליהנות מתנאי פוליסת ביטוח סיעודי אשר מבטיחה גמלה כספית מידי חודש, מימון אשפוז סיעודי או סיוע במימון מטפל סיעודי עליו להוכיח כי הוא עומד במבחן ADL (ראשי תיבות של Activities Of Daily Living) ואינו יכול לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:

1. לקום ולשכב.
2. להתרחץ ולהתגלח.
3. להתלבש ולהתפשט.
4. לאכול ולשתות.
5. לשלוט על הסוגרים.
6. ללכת בכוחות עצמו (החולה מרותק למיטה או לכיסא הגלגלים).

במידה והחולה הסיעודי יוכל להוכיח במסגרת התביעה כי הוא אינו יכול לבצע 3 או יותר מהפעולות הנ"ל הוא יוכל לזכות בגמלה החודשית המובטחת לו בפוליסת הביטוח הסיעודי שרכש ושילם עליה כל השנים.

דחיית תביעות סיעוד באמצעות "שיטת מצליח"

לצערנו, אנו נתקלים מידי שנה במקרי סיעוד קשים אשר חברות הביטוח עושות ככל שביכולתן על מנת להתנער מאחריותן לשלם למבוטח את גמלת הסיעוד אשר הובטחה לו בפוליסה בטענות שווא, בניגוד לחוק ולתיקוני הפסיקה.

על פי הערכות סטטיסטיות, כ – 33% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח – ללא סיבה מוצדקת, בטענות שווא או בניגוד לתיקוני הפסיקה. מתוך תביעות הסיעוד שנדחות, כ- 50% מהמבוטחים שנדחים לא פונים לעורך דין מומחה לתביעות סיעוד ובכך "מעודדים" את חברות הביטוח להמשיך ולדחות תביעות סיעוד ב"שיטת מצליח".

ברוב המקרים ניתן לחלק את הדחיות ל – 2 טענות עיקריות:

• טענת אי גילוי – טענה נפוצה מאוד בקרב חברות הביטוח היא טענת אי גילוי, אשר במהלכה חברת הביטוח מאשימה את המבוטח על כך שלא חשף את כל ההיסטוריה הרפואית שלו או במקרים קיצוניים הסתיר מידע רלוונטי לביטוח. פסיקות עבר רבות קבעו כי חברות ביטוח סיעודי אשר טוענות כך מתנהגות בחוסר תום לב מכיוון שהחולה לא היה משלם את הפרמיות החודשיות בביטוח הסיעודי, אם היה מתברר שמצבו הרפואי לא מאפשר לו להיות מבוטח מלכתחילה.
• טענת אי עמידה במבחן ADL – לעיתים קרובות, ניתן לראות מצבים אבסורדיים בהם החולה מוכר בביטוח הלאומי כסיעודי בעוד חברת הביטוח מתנערת מאחריותה כלפי החולה בטענת אי עמידה במבחן ADL. לצערנו, אנו עדיין נתקלים במקרים בהם המבוטח עומד בעיני חברת הביטוח ב – 2 מתוך 6 הקריטריונים וכתוצאה מכך היא מצליחה להתחמק מתשלום הגמלה הסיעודית.

אל תהפוך לחלק מהסטטיסטיקה ותוותר לחברות הביטוח!

אנו מייצגים מידי שנה מאות לקוחות אשר נדחו על ידי חברות הביטוח השונות. לאחר, הגשת תביעת סיעוד וליווי משפטי מקצועי של עו"ד מימון פאר, לקוחותינו הצליחו למצות את הדין עם חברת הביטוח ולקבל את הפיצוי שמגיע להם!

במידה וקיבלת תשובה שלילית מחברת הביטוח שלך – אנו מזמינים אותך ליצור עימנו קשר לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי, הוגן וללא כל התחייבות מצידך אשר במהלכו נבדוק את המצב האישי שלך, תנאי הפוליסה והדרכים בהן תוכל למצות את זכויותיך בצורה המהירה ביותר.

לקבלת ייעוץ משפטי ראשוני או לתיאום פגישת היכרות על תביעת ביטוח סיעודי, ניתן ליצור עימנו קשר ב – 072-3925361 ונשמח לעמוד לרשותך.